DISCOVER studie

Aanmeldformulier DISCOVER studie

Laat hier uw gegevens achter als u zich wilt aanmelden voor de DISCOVER studie.

Het formulier is beveiligd en uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens

Geslacht
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Telefoonnummer
E-mailadres

Algemene voorwaarden

Toelichting: op basis van toeval krijgt u of het experimentele geneesmiddel F/TAF of het reeds geregistreerde geneesmiddel Truvada® voorgeschreven. U en uw onderzoeksarts/onderzoeksverpleegkundige weten niet welk onderzoeksgeneesmiddel u gebruikt. Het gebruik van F/TAF als PrEP wordt onderzocht en zou mogelijk niet effectief kunnen zijn.

Extra informatie

Heeft u in de laatste 30 dagen PrEP gebruikt?
U heeft aangegeven PrEP te hebben gebruikt. Hoe bent u aan PrEP gekomen?
Toelichting: als u aan het AMPrEP project van de GGD Amsterdam meedoet, kunt u niet aan deze studie meedoen.
Wilt u per e-mail een kopie ontvangen van deze aanmelding ontvangen?